แบบฟอร์ม 1095 - B รูปแบบ นี้จะให้ การยืนยันจาก พระราชบัญญัติการดูแล ราคาไม่แพง ที่สำคัญ ความคุ้มครอง ขั้นต่ำ ( MEC ) โดยผู้ให้บริการ ประกันภัย รูปแบบที่ เป็นตัวเลือก ในปี 2014 แต่ จะต้อง เริ่มต้น ในปี 2015 กล่องกาเครื่องหมาย ที่เกี่ยวข้อง กับบุคคล (s) ปกคลุม บ่งบอกถึง เดือน ว่าพวกเขามี ความคุ้มครอง ป้อนข้อมูล ใน สอง 1040 ACA WKT ถ้า ปกคลุม ตลอดทั้งปี เพียงตรวจสอบ กล่อง เต็ม สำหรับแต่ละบุคคล ที่ระบุไว้ ถ้าไม่ได้ รับการคุ้มครอง ในเดือน ที่เฉพาะเจาะจง ใด ๆ ให้ใส่ เครื่องหมายถูก สำหรับ เดือนที่ ไม่ ได้รับการคุ้มครอง หาก ข้อยกเว้น ใช้สำหรับ เดือน ไม่ครอบคลุม ให้ดูที่ หน้า วิกิพีเดีย ACA ข้อยกเว้น